Siclaire.fr

Qu’est ce qu’une mutuelle responsable

Si vous aimez ce contenu, n'hésitez pas à le partager.
Un grand nombre de mutuelles santé sont dites « responsables ». Mais que signifie réellement ce terme ? Qu’est-ce que cela implique pour l’assuré ? Qu’est-ce qu’une mutuelle responsable ? Faisons le point ensemble.
Comment savoir si ma mutuelle est responsable?

Mutuelle responsable : de quoi parle-t-on ?

Une mutuelle responsable est une complémentaire santé qui favorise le respect par les patients du parcours de soins coordonnés afin de bénéficier d’une bonne prise en charge de leurs dépenses de santé. C’est-à-dire à consulter le médecin traitant déclaré auprès de leur CPAM avant tout spécialiste.
Pour être dit responsable, une mutuelle doit respecter un cahier des charges fixé par décret, comprenant un socle de garanties minimales ainsi que des plafonds de garanties applicables à certains postes de soins ( optique , dépassements d’honoraires des praticiens non adhérents à l’OPTAM, aides auditives).

Ma mutuelle est-elle un contrat responsable ?

Environ 95% des contrats de complémentaire santé souscrits en France sont aujourd’hui des contrats responsables. De ce fait, il est très probable que le vôtre en fasse partie. En cas de doute, veuillez consulter votre contrat ou interrogez directement votre assureur.

Peut-on moduler une mutuelle responsable ?

Oui, il est tout à fait possible de moduler une mutuelle responsable. La mutuelle responsable implique de bénéficier de garanties minimales dès lors que vous respectez le parcours de soins, mais, il est possible d’aller bien plus loin que cela.
Il vous suffit de faire un comparatif des offres des mutuelles santé sur le marché pour découvrir la variété des formules disponibles. Le but est de pouvoir proposer des complémentaires santé véritablement adaptées à tous les profils. Un jeune étudiant n’a pas les mêmes besoins de santé qu’un senior. Un célibataire n’a pas les mêmes attentes qu’une famille. Il en va de même pour les personnes portant des lunettes et celles qui n’en portent pas. 
Chaque assuré a des besoins spécifiques qui doivent être pris en compte au moment du choix d’une mutuelle santé. Bien que tous les contrats soient responsables, ils n’offrent pas tous les mêmes garanties. Vous êtes donc libre de souscrire une formule plus complète. Cela permet de choisir des renforts pour les postes optiques et dentaires notamment, qui sont très mal pris en charge par l’Assurance maladie. C’est aussi une solution permettant de bénéficier de remboursements pour les médecines douces qui, elles, ne sont absolument pas remboursées par la Sécurité sociale.

Combien coûte une mutuelle responsable ?

Il est malheureusement impossible de répondre à cette question, tout simplement parce que le prix est défini par plusieurs facteurs.
Tout d’abord, le prix de votre mutuelle santé va être déterminé par votre âge. La mutuelle doit mettre en place une grille tarifaire en fonction du risque, comme toute  assurance . Ainsi, elle considère qu’un senior paiera plus cher qu’un jeune. En effet, il est plus probable que les dépenses d’un senior soient plus importantes que celles d’un jeune. Ce qui fait que les remboursements de la mutuelle seront de ce fait plus élevé pour celui-ci.
D’autre part, c’est la nature des garanties qui impactera évidemment le prix de votre complémentaire santé responsable. Si vous souscrivez un contrat basique avec des remboursements simples, vous paierez moins cher. Si vous choisissez une formule plus complète avec une prise en charge des dépassements d’honoraires, des médecines douces, de la chambre particulière ou encore des verres complexes, vous paierez bien plus cher.

Les règles en vigueur d’une mutuelle santé responsable

La complémentaire santé responsable a été créée en 2005  dans l’objectif d’inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés, mais aussi de leur offrir une meilleure protection. Depuis le 31 décembre 2017, tous les contrats signés sont des contrats responsables.
Le parcours de soins coordonnés permet un meilleur suivi médical. C’est également une solution pour réduire les dépenses de l’Assurance maladie en empêchant les assurés de prendre des rendez-vous abusifs chez des spécialistes qui seraient jugés inutiles aux yeux du médecin traitant.
De plus, ce parcours impose aux patients de prendre rendez-vous chez leur médecin traitant qui déterminera si des examens complémentaires sont nécessaires. Il existe toutefois des exceptions pour des spécialistes tels que les gynécologues ou encore les ophtalmologues, qui peuvent être consultés directement.

Le cahier des charges d’une mutuelle responsable

Une mutuelle responsable doit obligatoirement prendre en charge :
Le ticket modérateur
Il doit être pris en charge dans son intégralité sur l’ensemble des dépenses de santé remboursées par l’Assurance maladie. Sont compris notamment dans ce périmètre :
  • Les consultations, actes ou soins réalisés par les professionnels de santé, y compris ceux relatifs à la prévention
  • Les médicaments dont la prise en charge par l’Assurance maladie est fixée à 65 %
  • Les frais d’examens de biologie médicale
Le forfait journalier hospitalier 
La complémentaire santé responsable doit rembourser le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée. Ce forfait correspond aux frais d’hébergement (chambre, repas, etc.) non pris en charge par l’Assurance maladie.Cela concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé. Concernant le forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux tels que les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD), il ne doit pas obligatoirement être pris en charge par la mutuelle.
Les paniers « 100 % santé » en optique, prothèses dentaires et audioprothèsesLa réforme « 100 % santé » ajoute aux critères des contrats responsables l’obligation de rembourser la totalité du reste à charge des assurés sur certains équipements.
Les équipements concernés sont :
  • Les lunettes : depuis janvier 2020, certaines lunettes sont proposées par les opticiens en respectant un prix limite de vente, aussi bien pour les verres que pour les montures. L’assurance maladie a amélioré ses bases de remboursements sur ces équipements, mais en revanche, elle a diminué ses remboursements sur les équipements à tarif libre. Les contrats de mutuelle responsables doivent rembourser la totalité du reste à charge des assurés sur ce type de lunettes ;
  • les prothèses  dentaires  : selon la localisation de la dent et les matériaux utilisés, les prothèses dentaires sont, soit à tarif libre, soit à tarif maîtrisé, soit à tarif limité 100% santé. Les contrats santé responsables doivent rembourser l’intégralité du reste à charge de l’assuré sur les prothèses dentaires 100 % santé.
  • Les aides auditives : les contrats de mutuelle responsables doivent rembourser la totalité du reste à charge des assurés sur des aides auditives 100 % santé dites « équipements de catégorie 1 ». Ces contrats peuvent définir librement le niveau de remboursement des équipements non compris dans les paniers 100 % santé.
Seuls les équipements faisant partie des paniers 100 % santé sont remboursés aux frais réels. La Sécurité sociale a augmenté ses bases de remboursements sur ces équipements à prise en charge renforcée, et les professionnels de santé ont accepté des prix limite de vente sur ces équipements 100 % santé.
La mutuelle responsable doit prendre en charge en intégralité le reste à charge des assurés sur ces équipements 100 % santé.
De plus, une mutuelle responsable permet obligatoirement à l’assuré de bénéficier du système de tiers payant sur les prestations faisant l’objet de ces garanties, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité.
Le cahier des charges des mutuelles responsables prévoit également une obligation d’informer les assurés sur les frais du contrat.
Vous avez des questions ? Vous souhaitez plus de précision ? Si Claire est à votre disposition ! N’hésitez plus, cliquez ci-dessous, nos experts seront heureux de répondre à vos besoins ! 
Conclusion
De nos jours, un grand nombre de mutuelles sont responsables. Il convient donc de savoir ce que cela signifie et ce que ce genre de contrat implique. Grâce à cet article, la mutuelle responsable n’a plus de secret pour vous.
Vous souhaitez souscrire à une mutuelle responsable ? Si Claire est là pour vous accompagner. Réalisez dès à présent un devis afin de trouver la mutuelle responsable qui convient le mieux à votre situation