La
mutuelle vous apporte un remboursement complémentaire à la prise en charge de la Sécurité Sociale. Mais, il arrive que ces
remboursements soient retardés, voir refusés par votre
mutuelle santé . Que faire si ma
mutuelle ne me rembourse pas ? Si Claire vous explique tout.
Pourquoi ma mutuelle ne me rembourse pas ?
Vous pouvez généralement faire l’objet d’une
exclusion de remboursement dans ces deux cas :
- une absence de prise en charge de la prestation mentionnée dans le contrat : dans ce cas, la loi impose que ces exclusions soient précisées de manière explicite, suffisamment claire et visible dans les conditions générales du contrat, avec une police différente des autres clauses, on en encadré par exemple ;
- à la suite d’un comportement jugé fautif du bénéficiaire : dans le cas où le bénéficiaire contracte des frais de santé après s’être mis dans une situation où ses actes ou leurs conséquences sont la cause directe de ses blessures, l’assureur a libre choix de le rembourser ou non. Les cas de comportements fautifs les plus courants sont les faits de violence sauf cas de légitime défense, les blessures survenues suite à la consommation d’alcool ou de substances illicites, les tentatives de suicide, ou à la pratique d’un sport extrême.
Les actes non remboursés par les mutuelles
Certains actes sont exclus de remboursement par les mutuelles. Il peut s’agir d’actes médicaux subis à l’étranger ou de chirurgie esthétique qui est considérée comme un soin de confort, les séjours en maison de repos, certaines hospitalisations, les cures de désintoxication ou les séjours en maison de repos ne sont généralement pas remboursés par les mutuelles. Les actes ayant débuté pendant la période de carence ne sont eux non plus pas remboursés .
Que faire si ma mutuelle ne me rembourse pas ?
Si votre mutuelle oppose un refus pour le remboursement de vos soins de santé, il convient de relire votre contrat afin de vérifier que le motif de refus y est bien précisé de manière explicite.
Si le refus n’est pas spécifié par le contrat ou en cas de potentielle erreur de la part de l’assureur, il faudra vous rendre en agence ou contacter votre assureur dans le but d’exposer la problématique à un conseiller dans le but de chercher ensemble une solution amiable.
En cas de persistance du désaccord, vous pouvez adresser une lettre recommandée avec accusé de réception au service clientèle de votre compagnie, afin que votre dossier soit réexaminé.
Saisie d’un médiateur en assurance
Si vous n’obtenez pas satisfaction, vous pouvez saisir un
médiateur d’assurance. À condition pour cela d’avoir épuisé toutes les voies de recours amiables et de ne pas avoir entamé simultanément une procédure judiciaire. Un médiateur est une
autorité indépendante qui s’occupe de traiter les litiges concernant les particuliers qui surviennent dans
le cadre des contrats d’assurance. Il existe plusieurs médiateurs regroupés par famille d’assurance, notamment le Groupement d’entreprises mutuelles d’assurances et la Fédération française des sociétés d’assurances.
Pour ce faire, vous devez lui adresser un courrier recommandé avec accusé de réception contenant le nom de votre assureur, le numéro de votre contrat et celui du dossier, les justificatifs des principaux événements à l’origine du contentieux ainsi que
les décisions de votre mutuelle que vous contestez.
Pensez également à notifier votre assureur par lettre recommandée que vous saisissez un médiateur. Une fois en charge du dossier, celui-ci l’étudiera puis rendra
son avis dans un délai allant de trois à six mois, selon ce qui est fixé par la charte de médiation applicable.
À l’issue de cela,
si le médiateur confirme la position de la mutuelle, vous pourrez maintenant
porter l’affaire devant la justice. Il s’agira :
- pour un montant inférieur à 4 000€ : d’un juge de proximité ;
- pour un montant inférieur à 10 000€ : du tribunal d’instance ;
- pour les sommes supérieures à 10 000€ : du tribunal de grande instance.
Veillez cependant à ne pas traîner dans vos démarches, car le
délai de prescription en matière d’assurance est de deux ans à compter de l’événement à l’origine du contentieux.
Les motifs d’un retard de remboursement par la mutuelle
En règle générale, votre mutuelle vous rembourse dans les jours suivants la demande que vous lui avez adressée. Il peut arriver que vous fassiez face à un
retard de remboursement.
Les retards de remboursements par votre mutuelle peuvent être dus à plusieurs causes :
- un problème de distribution du courrier par La Poste ;
- une augmentation d’activité de la mutuelle : certaines périodes sont plus chargées que d’autres, c’est le cas à la rentrée scolaire par exemple. Beaucoup d’assurés font appel aux services de la mutuelle, cela peut engorger les services et provoquer des retards dans le traitement des demandes ;
- une période de vacances : beaucoup de salariés partent durant la période de vacances. Ces périodes sont souvent synonyme de retard pour le traitement des demandes ;
Malgré ces possibilités, il arrive parfois que
les retards de remboursement soient inexpliqués par votre mutuelle.
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Conclusion Voilà ! Grâce à cet article, vous savez maintenant quels sont vos droits et recours en cas de
retard de remboursement ou de
refus d’indemnisation par votre mutuelle. N’hésitez pas à les faire valoir par la procédure adaptée !
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