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La franchise médicale et la participation forfaitaire

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Lors du règlement de vos soins de santé, l’Assurance Maladie prélève une partie. C’est le principe de la franchise médicale et de la participation forfaitaire. Qu’est-ce que la franchise médicale exactement ? Qu’est-ce que la participation forfaitaire ? Quelle est la différence entre les deux ? 
franchise médicale

Participation forfaitaire : de quoi s’agit-il ?

La participation forfaitaire désigne un montant restant à la charge de l’assuré. Elle s’applique à toutes les consultations ou actes réalisés par un praticien, aux examens radiologiques et aux analyses de biologie médicale, pour tous les assurés de plus de 18 ans. Cette participation forfaitaire de 1 € est régie par une réglementation stricte qui comporte des limites et des exceptions.
Depuis juillet 2005, date de son entrée en vigueur, l’objectif de la participation forfaitaire est de responsabiliser les assurés et de limiter la surconsommation médicale. Elle intervient sur vos consultations médicales.
La participation forfaitaire à 1 € s’applique pour les actes médicaux suivants :
  • toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste : et ce, que vous respectiez le parcours de soins coordonné ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, à votre domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences, à l’hôpital ;
  • examens de radiologie ;
  • analyses de biologie médicale (il y a participation forfaitaire en cas de prise de sang par exemple). 
La participation forfaitaire est retenue automatiquement sur toutes les prestations donnant lieu à un remboursement.

Franchise médicale : montant, plafond et remboursement

En vigueur en France depuis le 1er janvier 2008, la franchise médicale est une somme laissée à la charge des assurés sociaux, en plus du ticket modérateur, par l’Assurance maladie. Elle est retirée sur les remboursements médicaux par les régimes de base de l’Assurance maladie pour les assurés de plus de 18 ans.
La franchise médicale s’applique sur les médicaments, les actes paramédicaux ainsi que les transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50 € par an.
Montant
Les franchises médicales sont directement déduites des remboursements de l’Assurance maladie et apparaissent sur les relevés de remboursement de la Sécurité sociale :
  • 0,50 € par flacon ou boîte de médicament
  • 0,50 € par acte paramédical (orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues, masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers)
  • 2 € par transport sanitaire
La franchise médicale est déduite des remboursements de la Sécurité Sociale, en cas de règlement des médicaments ou des soins.
Lorsqu’il y a tiers-payant, la franchise médicale est déduite lors d’un prochain remboursement, quel qu’il soit, pour l’assuré ou ses ayants droit.
Plafond
Les franchises médicales ne peuvent pas dépasser un certain plafond annuel ou journalier :
  • Plafond annuel : 50 €/ an 
  • Plafond journalier : 2 € pour les actes paramédicaux effectués dans la même journée, par le même professionnel de santé, pour un même patient
  • Plafond journalier : 4 € pour les transports de santé par jour par transporteur pour un même patient (un aller-retour correspond à 2 trajets)
Remboursement
L’objectif principal de la Sécurité sociale avec la franchise médicale étant de responsabiliser les assurés afin de limiter la surconsommation médicale, c’est pour cette raison que les  mutuelles responsables  et solidaires ne prennent pas en charge la franchise médicale.
En revanche, les mutuelles dites « non responsables » peuvent proposer le remboursement de la franchise médicale
Celle-ci doit être réglée par l’assuré lui-même. Elle est automatiquement déduite des remboursements de la Sécurité Sociale et est indiquée sur vos décomptes de remboursement.

Ma mutuelle rembourse-t-elle la franchise médicale ?

La mutuelle ne prend pas en charge la franchise médicale. En effet, son but étant de responsabiliser les assurés sociaux, cette franchise médicale ne peut pas être prise en charge par les organismes complémentaires et les mutuelles.

Qu’est-ce que le forfait à 18 € ?

Mis en place le 1er septembre 2006, le forfait à 18 € est une participation de 18 euros à votre charge pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 91 euros ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 50.
Les actes concernés par le forfait à 18 € sont les suivants :
  • Actes dont le tarif est supérieur ou égal à 18 euros ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 50 : qu’ils soient effectués dans un centre de santé, en établissement de santé (hôpital, clinique) ou en cabinet de ville pour des consultations externes.
  • En cas d’une hospitalisation en établissement de santé pour un acte thérapeutique ou un diagnostic.
Il n’est pas remboursé par l’Assurance maladie, mais peut être éventuellement remboursé par certaines mutuelles.

Comment payer la franchise médicale ?

Vous pouvez effectuer votre paiement par chèque, par virement bancaire ou via le service Paiement des créances en ligne mis en place par l’Assurance Maladie.
Votre caisse primaire d’assurance maladie vous adressera un avis de somme à payer concernant le montant des franchises et des participations forfaitaires que vous avez réglé.
Si vous êtes en tiers-payant, vous n’avancez pas vos frais de santé. L’Assurance Maladie doit donc vous demander expressément de payer les participations forfaitaires et les franchises qui sont la contribution des assurés à la préservation de notre système de  santé .

Quel est le plafond de la franchise médicale 

La franchise médicale est plafonnée de deux manières afin de limiter l’effort financier demandé aux patients, :
  • Un plafond journalier : au cours d’une même journée, vous ne pouvez en conséquence pas payer plus de 2 € par jour pour les actes paramédicaux et 4 € par jour pour les transports sanitaires.
  • Un plafond annuel : qui limite l’ensemble des franchises médicales à 50 € par an.
Ce plafonnement est particulièrement utile et permet de limiter le reste à charge des assurés. 

Franchise médicale et ALD : quelles spécificités ?

Il n’existe pas de spécificités concernant les personnes souffrant d’Affection Longue Durée (ALD). Elles sont ainsi comme tout un chacun redevables des différentes franchises médicales.

À qui s’applique la franchise médicale ?

En principe, la franchise médicale s’applique à tous. Tout le monde doit donc la payer.
Cependant, il existe des exceptions à ce principe, certaines personnes ne sont pas redevables de la franchise médicale. C’est notamment le cas pour :
  • les mineurs ;
  • les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’AME (Aide Médicale de l’État) ;
  • les femmes enceintes (à partir de 6 mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement) ;
  • les mineures entre 15 et 18 ans pour l’accès à la contraception et à la contraception d’urgence ;
  • les victimes d’un acte terroriste (uniquement pour les frais liés à cet acte) ;
  • les titulaires d’une pension d’invalidité militaire pour les soins en rapport avec leur blessure, maladie ou infirmité de guerre.

Peut-on être exonéré de la participation forfaitaire à 1 € ?

La participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas aux catégories de personnes suivantes :
  • Enfants et jeunes de moins de 18 ans
  • Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement)
  • Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
  • Personne bénéficiant de l’AME
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Conclusion
Qu’il s’agisse de la franchise médicale ou de la participation forfaitaire, vous devez vous acquitter de ces sommes, à quelques exceptions près. Selon les cas, elles vous seront automatiquement prélevées par la Sécurité Sociale ou vous devrez la leur faire parvenir.
Vous avez des questions ? Vous souhaitez avoir plus de précisions ? N’hésitez pas à solliciter nos experts ! Ils se feront un plaisir de vous apporter des réponses !