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Lors du règlement de vos soins de santé, l’Assurance Maladie prélève une partie. C’est le principe de la franchise médicale et de la participation forfaitaire. Qu’est-ce que la franchise médicale exactement ? Qu’est-ce que la participation forfaitaire ? Quelle est la différence entre les deux ? 

Participation forfaitaire : de quoi s’agit-il ?

La participation forfaitaire désigne un montant restant à la charge de l’assuré. Elle s’applique à toutes les consultations ou actes réalisés par un praticien, aux examens radiologiques et aux analyses de biologie médicale, pour tous les assurés de plus de 18 ans. Cette participation forfaitaire de 1 € est régie par une réglementation stricte qui comporte des limites et des exceptions. Depuis juillet 2005, date de son entrée en vigueur, l’objectif de la participation forfaitaire est de responsabiliser les assurés et de limiter la surconsommation médicale. Elle intervient sur vos consultations médicales. La participation forfaitaire à 1 € s’applique pour les actes médicaux suivants : La participation forfaitaire est retenue automatiquement sur toutes les prestations donnant lieu à un remboursement.

Franchise médicale : montant, plafond et remboursement

En vigueur en France depuis le 1er janvier 2008, la franchise médicale est une somme laissée à la charge des assurés sociaux, en plus du ticket modérateur, par l’Assurance maladie. Elle est retirée sur les remboursements médicaux par les régimes de base de l’Assurance maladie pour les assurés de plus de 18 ans. La franchise médicale s’applique sur les médicaments, les actes paramédicaux ainsi que les transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50 € par an. Montant Les franchises médicales sont directement déduites des remboursements de l’Assurance maladie et apparaissent sur les relevés de remboursement de la Sécurité sociale : La franchise médicale est déduite des remboursements de la Sécurité Sociale, en cas de règlement des médicaments ou des soins. Lorsqu’il y a tiers-payant, la franchise médicale est déduite lors d’un prochain remboursement, quel qu’il soit, pour l’assuré ou ses ayants droit. Plafond Les franchises médicales ne peuvent pas dépasser un certain plafond annuel ou journalier : Remboursement L’objectif principal de la Sécurité sociale avec la franchise médicale étant de responsabiliser les assurés afin de limiter la surconsommation médicale, c’est pour cette raison que les  mutuelles responsables  et solidaires ne prennent pas en charge la franchise médicale. En revanche, les mutuelles dites « non responsables » peuvent proposer le remboursement de la franchise médicale.  Celle-ci doit être réglée par l’assuré lui-même. Elle est automatiquement déduite des remboursements de la Sécurité Sociale et est indiquée sur vos décomptes de remboursement.

Ma mutuelle rembourse-t-elle la franchise médicale ?

La mutuelle ne prend pas en charge la franchise médicale. En effet, son but étant de responsabiliser les assurés sociaux, cette franchise médicale ne peut pas être prise en charge par les organismes complémentaires et les mutuelles.

Qu’est-ce que le forfait à 18 € ?

Mis en place le 1er septembre 2006, le forfait à 18 € est une participation de 18 euros à votre charge pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 91 euros ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 50. Les actes concernés par le forfait à 18 € sont les suivants : Il n’est pas remboursé par l’Assurance maladie, mais peut être éventuellement remboursé par certaines mutuelles.

Comment payer la franchise médicale ?

Vous pouvez effectuer votre paiement par chèque, par virement bancaire ou via le service Paiement des créances en ligne mis en place par l’Assurance Maladie. Votre caisse primaire d’assurance maladie vous adressera un avis de somme à payer concernant le montant des franchises et des participations forfaitaires que vous avez réglé. Si vous êtes en tiers-payant, vous n’avancez pas vos frais de santé. L’Assurance Maladie doit donc vous demander expressément de payer les participations forfaitaires et les franchises qui sont la contribution des assurés à la préservation de notre système de  santé .

Quel est le plafond de la franchise médicale 

La franchise médicale est plafonnée de deux manières afin de limiter l’effort financier demandé aux patients, : Ce plafonnement est particulièrement utile et permet de limiter le reste à charge des assurés. 

Franchise médicale et ALD : quelles spécificités ?

Il n’existe pas de spécificités concernant les personnes souffrant d’Affection Longue Durée (ALD). Elles sont ainsi comme tout un chacun redevables des différentes franchises médicales.

À qui s’applique la franchise médicale ?

En principe, la franchise médicale s’applique à tous. Tout le monde doit donc la payer. Cependant, il existe des exceptions à ce principe, certaines personnes ne sont pas redevables de la franchise médicale. C’est notamment le cas pour :

Peut-on être exonéré de la participation forfaitaire à 1 € ?

La participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas aux catégories de personnes suivantes : Vous souhaitez souscrire à une mutuelle ? Vous souhaitez bénéficier d’un accompagnement dans vos recherches ? Faites dès à présent un devis gratuit et personnalisé, sans engagement chez Si Claire, ou, si vous préférez, contacter nous afin d’être mis en relation avec nos experts. Conclusion Qu’il s’agisse de la franchise médicale ou de la participation forfaitaire, vous devez vous acquitter de ces sommes, à quelques exceptions près. Selon les cas, elles vous seront automatiquement prélevées par la Sécurité Sociale ou vous devrez la leur faire parvenir. Vous avez des questions ? Vous souhaitez avoir plus de précisions ? N’hésitez pas à solliciter nos experts ! Ils se feront un plaisir de vous apporter des réponses !