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Comment la mutuelle rembourse les lunettes?

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Comprendre comment calculer le remboursement de l’ optique par la mutuelle  santé permet une meilleure prise en charge des frais de vos lunettes. Cela vous permettra également d’évaluer le montant des restes à charge après le remboursement. Ainsi, vous pourrez mieux choisir votre niveau de garantie.
Comment la mutuelle rembourse les lunettes?

Comment trouver la meilleure mutuelle optique ?

Pour trouver la meilleure mutuelle optique, la meilleure solution est de faire jouer la concurrence. Vous aurez de meilleures chances de faire le bon choix en demandant plusieurs devis de mutuelle et en les comparant. Attention, n’oubliez pas qu’une complémentaire santé est personnalisable et la meilleure assurance santé varie en fonction du profil du demandeur. Ainsi, vous trouverez l’assurance santé la plus adaptée pour votre profil et vos besoins.
Cependant, il existe tout de même quelques astuces pour faire des économies.
Vous pouvez par exemple souscrire une mutuelle familiale. Les tarifs des assurances santé en famille reviennent moins cher que si chaque membre avait sa propre mutuelle. Les garanties sont tout de même les mêmes pour tous les membres de la famille. Il convient de choisir une mutuelle avec des remboursements élevés sur un certain poste, même si seulement un membre en a réellement besoin.
Ne négligez pas les mutuelles en ligne. Bien que celles-ci puissent effrayer puisque par définition, elles ne sont disponibles que sur internet et il n’est pas possible de rencontrer un conseiller physiquement. Toutefois, de nombreux assureurs en ligne restent sérieux et mettent en place des moyens pour les contacter facilement. Il est souvent plus rapide d’obtenir une réponse d’un assureur en ligne qu’un autre plus traditionnel, notamment grâce à des chats en ligne. L’avantage majeur de ces mutuelles réside dans la compétitivité de leurs tarifs. N’ayant pas de locaux à payer et avec des frais de gestion moindres, elles peuvent proposer des contrats pas chers tout en gardant des garanties tout à fait solides.

Monture, lunette cassée, perdue ou renouvellement : que faire ?

Vos lunettes sont cassées ou perdues? Vous n’obtiendrez pas de remboursement de la Sécurité sociale avant les délais réglementés. Pour les personnes de plus de 16 ans, le remboursement des lunettes se fait tous les 2 ans (en année civile) à compter de la date d’obtention de votre dernière paire. Depuis le 1er janvier 2020, les adultes peuvent se faire rembourser leurs lunettes après un an, à condition que leur vision ait évolué. Quant aux moins de 6 ans, le délai est uniquement d’une année.
Obtenir rapidement une nouvelle prescription peut devenir problématique étant donné que les délais pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologue peuvent être particulièrement longs. Depuis 2007, les opticiens sont donc en mesure de faire un contrôle de votre vision, tout en prévenant votre médecin traitant ou votre ophtalmologue, dans certains cas :
  • si vous êtes âgé de plus de 16 ans ;
  • si votre ordonnance est datée de moins de 5 ans (3 ans pour les plus de 42 ans) ;
  • si vous ne souhaitez pas obtenir des verres progressifs ;
  • si votre dernière ordonnance ne comporte pas de mention contraire.

Réforme « 100% santé » (ou « reste à charge zéro »)

La réforme 100% santé ou reste à charge zéro  a pour but de donner accès à tous les Français à des soins de qualité intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et leur complémentaire santé dans le domaine de l’optique, de l’audiologie et du dentaire.
Concrètement, voici ce que cette offre comprend:
  • au moins 17 montures adultes disponibles en 2 coloris différents vous seront proposés;
  • au moins 10 montures enfants en 2 coloris différents vous seront proposés;
  • les verres proposés corrigeront l’ensemble des troubles visuels et comporteront des traitements obligatoires (amincissement, anti-rayures et anti-reflet).
  • La possibilité d’opter pour des verres sans reste à charge et une monture à tarif libre.
Pour en bénéficier, vous devez avoir souscrit une complémentaire santé « solidaire » et « responsable » c’est-à-dire qui n’effectue pas de sélection médicale et qui respecte les planchers et plafonds de remboursement fixés par l’Assurance maladie. En outre, vous devez avoir opté pour un équipement répondant au cahier des charges du « 100% santé ».

Remboursement des lunettes solaires à sa vue

Le remboursement de lunettes solaires correctrices n’est pas prévu par le Code de la Sécurité sociale. De ce fait, il n’est légalement pas possible d’obtenir une ordonnance pour une paire de lunettes munie de verres solaires correcteurs, qu’elle soit de marque ou non, en vue d’en obtenir son remboursement par la Sécurité sociale et sa mutuelle.
Mais, l’achat de lunettes solaires à sa vue avec une prescription ancienne est une pratique existante, mais illégale.
En revanche, si vous souffrez d’un défaut de vision et que votre ophtalmologiste vous prescrit l’achat de lunettes correctrices solaires, vous pouvez prétendre à un remboursement de l’Assurance Maladie.
C’est le même fonctionnement qu’avec des lunettes traditionnelles : vous bénéficiez d’un remboursement fixé sur les tarifs officiels par la Sécurité sociale, puis d’un remboursement complémentaire de votre mutuelle selon votre niveau de garantie.
Pour bénéficier d’un remboursement, vous devez obligatoirement produire une ordonnance de l’ophtalmologiste indiquant la pathologie (conjonctivite intense, kératite, iritis, cataracte centrale ou congénitale, rétinopathie, myopies fortes accompagnées de photophobie) qui justifie la demande de remboursement.

Lentille : quel remboursement avec la CPAM ?

L’Assurance Maladie rembourse les lentilles si vous souffrez de certains défauts de vision comme un astigmatisme irrégulier, une myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, un strabisme accomodatif, une aphakie, une anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes ou un kératocône.
Dans ces cas, il est nécessaire de posséder une prescription médicale de moins de 3 ans. Les lentilles sont remboursées à 60% sur la base de remboursement de 39,48 € soit 23,68 €, peu importe le type de lentilles (réutilisables, journalières ou hebdomadaires, etc.) et par œil.

Quel remboursement de la CSS (anciennement CMU-C) en optique ?

La CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) et l’ACS (Aide à la Complémentaire Santé) ont laissé place à la CSS (Complémentaire Santé Solidaire) en novembre 2019.
Avec la CSS, vous avez accès à des lunettes gratuites avec la réforme 100% santé. Concernant les équipements du panier B (pour lequel les prix sont libres) et des lentilles, vous êtes remboursé seulement de 40% sur la base de remboursement de la Sécurité sociale. Pour cette raison, il convient donc de choisir des lunettes du panier A, qui est sans reste à charge, si vous n’avez pas les moyens de payer le complément.

Changer de lunettes sans ordonnance : quel remboursement ?

Un opticien, qu’il soit indépendant ou appartenant à un réseau (Optical Center, Alain Afflelou, Optic 2000, Krys…), peut réaliser, à titre exceptionnel, une paire de lunettes sans ordonnance, en cas de perte ou si les verres correcteurs sont cassés.
En revanche, les lunettes de vue (monture et verres) sont exclusivement prises en charge sur prescription médicale. Sans ordonnance, le patient n’aura ainsi droit à aucun remboursement, que ce soit de la part de la Sécurité sociale, ou de sa mutuelle  santé .

Remboursement des lunettes par la Sécurité sociale : la prise en charge de la CPAM

Pour rappel, les lunettes de vue comportent une monture et des verres, chacun remboursé selon la base des tarifs fixés par l’Assurance maladie. Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale sur cette base est fixe (60%), quant aux tarifs, ils varient selon le degré de correction nécessaire et l’âge de l’assuré.
Pour les moins de 18 ans, la prise en charge de la monture s’élève à 60% sur la base d’un tarif s’élevant à 30,49 euros. En ce qui concerne les verres, cela dépend de la correction : pour la plus basse, la Sécurité sociale rembourse 60% sur la base de 12,04 euros et 60% de 66,62 euros pour la plus haute.
Pour les adultes, le remboursement d’une paire de lunettes de vue effectué par l’Assurance Maladie est très faible. La prise en charge de la mutuelle s’élève à 60% sur la base de 2,84 euros. Le remboursement des verres correcteurs s’élève à 60% de 2,29 euros et monte jusqu’à 60% de 24,54 euros.

Comprendre le mode du remboursement optique proposé pour des lunettes à tarif libre et son calcul

Il n’y a pas de prix limite de vente (PLV)  imposé pour l’achat des lunettes à tarif libre, dites de classe, et la mutuelle rembourse le reste à charge, à savoir le ticket modérateur ainsi que le dépassement de la BRSS, laissé par l’assurance maladie suivant l’une des 3 méthodes suivantes: la prise en charge selon la BRSS, la prise en charge selon le PMSS et la proposition d’un forfait ne nécessitant pas de calcul.

Calcul de prise en charge selon la BRSS

Cette méthode de remboursement optique s’adresse aux porteurs de lunettes à tarif libre. En effet, les BRSS prévues par le régime de base est de seulement 0,50 € pour tout verre de vue et toute monture ; ce qui conduit à un total de 1,50 € pour une paire de lunettes, une fois à une fréquence biannuelle. La simulation du calcul consiste en une simple multiplication par les pourcentages, tel que dans cet exemple:
Prix des lunettes650 €
Taux de remboursement450%
Montant du remboursementBRSS x taux → 1,5 € x 450 % = 6,75 €
Reste à charge643,25 €

Calcul de remboursement selon le PMSS

Les mutuelles santé appliquant cette méthode proposent des taux qui dépendent du plafond mensuel de la sécurité sociale (3428 €).
Le calcul du remboursement des lunettes de classe B par les mutuelles selon un taux de PMSS permet de savoir le montant pris en charge. Ce montant est limité par un plafond de 420 à 800 € pour l’équipement optique, avec un maximum de 100 € pour la monture depuis l’entrée en vigueur de la loi 100 % Santé.
Prix des lunettes674 € (514 € pour 2 verres complexes et 160 € pour la monture)
Taux de remboursement20 % du PMSS (3428 €)
Montant du remboursement(3428 € x 20)/100 = 685,60 €
Reste à charge (partie verres)685,60 € – 514 € = 171,4
Restes à charge (partie monture)160 € – 100 € = 60 €

La proposition d’un forfait (plafond ne nécessitant pas de calcul)

Les forfaits vous évitent le tracas du calcul et permettent de savoir, dès le départ, la valeur maximale du remboursement pour des lunettes de classe à tarif libre selon des fréquences variables (généralement biannuelle). Ils tiennent aussi compte du plafonnement des prises en charge qu’impose la loi, que ce soit pour les verres ou les montures.
Néanmoins, vous pouvez faire une estimation des restes à charge suite au remboursement d’un appareillage optique ; il suffit pour cela de faire un calcul simple en soustrayant le montant proposé par la mutuelle du prix des lunettes.
Exemple de simulation : 550 € (forfait) – 575 € (valeur des lunettes) = 25 € (reste à charge)

Que contient le panier « 100% santé » optique ?

Depuis le 1er janvier 2020, le panier (montures et verres correcteurs) – obligatoirement proposé par l’opticien – doit permettre de bénéficier d’un reste à charge zéro. Le panier proposé doit comprendre des montures de qualité d’un montant d’environ 30 euros.
En ce qui concerne les verres, les équipements proposés dans l’offre « 100% santé » doivent traiter l’ensemble des besoins de corrections visuelles. Ils répondent à la fois à des critères de qualité techniques, à savoir le traitement anti-reflets et anti-rayures, et à des critères esthétiques, à savoir l’amincissement.

Comprendre le remboursement des lunettes conforme à la loi « 100 % Santé » 

La loi 100% santé impose aux mutuelles responsables d’effectuer un remboursement intégral des lunettes de vue 1 fois tous les 2 ans en complément de la Sécurité Sociale ; et ce, selon des plafonds limités :
  • pour les lunettes avec 2 verres simples permettant une correction de – 6 ou + 6, le plafond est fixé à 420 €;
  • pour la prise en charge du prix des lunettes avec des corrections plus élevés ou des verres multifocaux et progressifs, le plafond est fixé à 700 €;
  • pour les lunettes avec des verres très complexes et multifocaux à forte correction, le plafond est fixé à 800 €.
Dans tous les cas, ces plafonds incluent un maximum de 30 euros pour rembourser le cadre des lunettes.
Même si cette méthode de remboursement dispense de tout calcul, il est nécessaire de respecter les prix de vente limite (PLV) des lunettes lors d’un achat auprès de l’opticien, sinon, l’appareillage sera considéré de la classe 2.
Aussi, souvenez-vous qu’il peut être utile de prendre une « assurance lunettes » auprès de l’opticien si le remboursement de la mutuelle est limité au forfait biannuel fixé par la loi « 100 % Santé ». En effet, la seule exception pour obtenir la prise en charge avant le délai réglementaire de 2 ans est d’être sujet à un changement de vue.

Plafonds de remboursement des frais d’optique

La majorité des complémentaires santé sont dites « responsables» cela signifie qu’elles obéissent à des contraintes destinées à responsabiliser les assurés dans leurs dépenses de santé. Une des conséquences de cela est le plafonnement depuis le 1er avril 2015 des remboursements en optique. Le but est de faire ainsi baisser les tarifs pratiqués par les opticiens en diminuant la prise en charge élevée des mutuelles et ainsi limiter l’effet d’inflation qui s’est développé au fil des ans.
Depuis le 1er janvier 2020, les contrats responsables ne peuvent prendre en charge les montures au-delà de 100 euros. Six plafonds de remboursement minimums et maximums ont été établis pour les verres, en partant des simples à ceux complexes :
  • de 50 à 470 euros
  • de 125 à 610 euros
  • de 125 à 610 euros
  • de 200 à 750 euros
  • de 200 à 800 euros
  • de 200 à 850 euros
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Conclusion
La mutuelle rembourse soit selon la BRSS, soit selon le PMSS ou sur la base de forfaits. Il convient de choisir la mutuelle au mode de fonctionnement le plus avantageux pour vous.
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