La franchise médicale et la participation forfaitaire

19 août 2022 Maud Garnier 0 Comments

La franchise médicale et la participation forfaitaire

Lors du règlement de vos soins de santé, l’Assurance Maladie prélève une partie. C’est le principe de la franchise médicale et de la participation forfaitaire. Qu’est-ce que la franchise médicale exactement ? Qu’est-ce que la participation forfaitaire ? Quelle est la différence entre les deux ? [su_spacer size=”10″]

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Participation forfaitaire : de quoi s’agit-il ?

[su_spacer size=”20″] La participation forfaitaire désigne un montant restant à la charge de l’assuré. Elle s’applique à toutes les consultations ou actes réalisés par un praticien, aux examens radiologiques et aux analyses de biologie médicale, pour tous les assurés de plus de 18 ans. Cette participation forfaitaire de 1 € est régie par une réglementation stricte qui comporte des limites et des exceptions. [su_spacer size=”10″] Depuis juillet 2005, date de son entrée en vigueur, l’objectif de la participation forfaitaire est de responsabiliser les assurés et de limiter la surconsommation médicale. Elle intervient sur vos consultations médicales. [su_spacer size=”10″] La participation forfaitaire à 1 € s’applique pour les actes médicaux suivants : [su_list icon=”icon: long-arrow-right”]

toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste : et ce, que vous respectiez le parcours de soins coordonné ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, à votre domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences, à l’hôpital ;
examens de radiologie ;
analyses de biologie médicale (il y a participation forfaitaire en cas de prise de sang par exemple).

[/su_list] La participation forfaitaire est retenue automatiquement sur toutes les prestations donnant lieu à un remboursement. [su_spacer size=”20″]

Franchise médicale : montant, plafond et remboursement

[su_spacer size=”20″] En vigueur en France depuis le 1er janvier 2008, la franchise médicale est une somme laissée à la charge des assurés sociaux, en plus du ticket modérateur, par l’Assurance maladie. Elle est retirée sur les remboursements médicaux par les régimes de base de l’Assurance maladie pour les assurés de plus de 18 ans. [su_spacer size=”10″] La franchise médicale s’applique sur les médicaments, les actes paramédicaux ainsi que les transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50 € par an. [su_spacer size=”20″] Montant [su_spacer size=”20″] Les franchises médicales sont directement déduites des remboursements de l’Assurance maladie et apparaissent sur les relevés de remboursement de la Sécurité sociale : [su_list icon=”icon: long-arrow-right”]

0,50 € par flacon ou boîte de médicament
0,50 € par acte paramédical (orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues, masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers)
2 € par transport sanitaire

[/su_list] La franchise médicale est déduite des remboursements de la Sécurité Sociale, en cas de règlement des médicaments ou des soins. [su_spacer size=”10″] Lorsqu’il y a tiers-payant, la franchise médicale est déduite lors d’un prochain remboursement, quel qu’il soit, pour l’assuré ou ses ayants droit. [su_spacer size=”20″] Plafond [su_spacer size=”20″] Les franchises médicales ne peuvent pas dépasser un certain plafond annuel ou journalier : [su_list icon=”icon: long-arrow-right”]

Plafond annuel : 50 €/ an
Plafond journalier : 2 € pour les actes paramédicaux effectués dans la même journée, par le même professionnel de santé, pour un même patient
Plafond journalier : 4 € pour les transports de santé par jour par transporteur pour un même patient (un aller-retour correspond à 2 trajets)

[/su_list] [su_spacer size=”20″] Remboursement [su_spacer size=”20″] L’objectif principal de la Sécurité sociale avec la franchise médicale étant de responsabiliser les assurés afin de limiter la surconsommation médicale, c’est pour cette raison que les [su_highlight background=”#FFFFFF” color=”#003399″]mutuelles responsables[/su_highlight] et solidaires ne prennent pas en charge la franchise médicale. [su_spacer size=”10″] En revanche, les mutuelles dites « non responsables » peuvent proposer le remboursement de la franchise médicale. [su_spacer size=”10″] Celle-ci doit être réglée par l’assuré lui-même. Elle est automatiquement déduite des remboursements de la Sécurité Sociale et est indiquée sur vos décomptes de remboursement. [su_spacer size=”20″]

Ma mutuelle rembourse-t-elle la franchise médicale ?

[su_spacer size=”20″] La mutuelle ne prend pas en charge la franchise médicale. En effet, son but étant de responsabiliser les assurés sociaux, cette franchise médicale ne peut pas être prise en charge par les organismes complémentaires et les mutuelles. [su_spacer size=”20″]

Qu’est-ce que le forfait à 18 € ?

[su_spacer size=”20″] Mis en place le 1er septembre 2006, le forfait à 18 € est une participation de 18 euros à votre charge pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 91 euros ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 50. [su_spacer size=”10″] Les actes concernés par le forfait à 18 € sont les suivants : [su_list icon=”icon: long-arrow-right”]

Actes dont le tarif est supérieur ou égal à 18 euros ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 50 : qu’ils soient effectués dans un centre de santé, en établissement de santé (hôpital, clinique) ou en cabinet de ville pour des consultations externes.
En cas d’une hospitalisation en établissement de santé pour un acte thérapeutique ou un diagnostic.

[/su_list] Il n’est pas remboursé par l’Assurance maladie, mais peut être éventuellement remboursé par certaines mutuelles. [su_spacer size=”20″]

Comment payer la franchise médicale ?

[su_spacer size=”20″] Vous pouvez effectuer votre paiement par chèque, par virement bancaire ou via le service Paiement des créances en ligne mis en place par l’Assurance Maladie. [su_spacer size=”10″] Votre caisse primaire d’assurance maladie vous adressera un avis de somme à payer concernant le montant des franchises et des participations forfaitaires que vous avez réglé. [su_spacer size=”10″] Si vous êtes en tiers-payant, vous n’avancez pas vos frais de santé. L’Assurance Maladie doit donc vous demander expressément de payer les participations forfaitaires et les franchises qui sont la contribution des assurés à la préservation de notre système de [su_highlight]santé[/su_highlight]. [su_spacer size=”20″]

Quel est le plafond de la franchise médicale

[su_spacer size=”20″] La franchise médicale est plafonnée de deux manières afin de limiter l’effort financier demandé aux patients, : [su_list icon=”icon: long-arrow-right”]

Un plafond journalier : au cours d’une même journée, vous ne pouvez en conséquence pas payer plus de 2 € par jour pour les actes paramédicaux et 4 € par jour pour les transports sanitaires.
Un plafond annuel : qui limite l’ensemble des franchises médicales à 50 € par an.

[/su_list] Ce plafonnement est particulièrement utile et permet de limiter le reste à charge des assurés. [su_spacer size=”20″]

Franchise médicale et ALD : quelles spécificités ?

[su_spacer size=”20″] Il n’existe pas de spécificités concernant les personnes souffrant d’Affection Longue Durée (ALD). Elles sont ainsi comme tout un chacun redevables des différentes franchises médicales. [su_spacer size=”20″]

À qui s’applique la franchise médicale ?

[su_spacer size=”20″] En principe, la franchise médicale s’applique à tous. Tout le monde doit donc la payer. [su_spacer size=”10″] Cependant, il existe des exceptions à ce principe, certaines personnes ne sont pas redevables de la franchise médicale. C’est notamment le cas pour : [su_list icon=”icon: long-arrow-right”]

les mineurs ;
les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’AME (Aide Médicale de l’État) ;
les femmes enceintes (à partir de 6 mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement) ;
les mineures entre 15 et 18 ans pour l’accès à la contraception et à la contraception d’urgence ;
les victimes d’un acte terroriste (uniquement pour les frais liés à cet acte) ;
les titulaires d’une pension d’invalidité militaire pour les soins en rapport avec leur blessure, maladie ou infirmité de guerre.

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Peut-on être exonéré de la participation forfaitaire à 1 € ?

[su_spacer size=”20″] La participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas aux catégories de personnes suivantes : [su_list icon=”icon: long-arrow-right”]

Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement)
Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
Personne bénéficiant de l’AME

[/su_list] Vous souhaitez souscrire à une mutuelle ? Vous souhaitez bénéficier d’un accompagnement dans vos recherches ? Faites dès à présent un devis gratuit et personnalisé, sans engagement chez Si Claire, ou, si vous préférez, contacter nous afin d’être mis en relation avec nos experts. [su_spacer size=”20″] [su_button url=” https://siclaire.fr/devis-mutuelle-sante-2022/” background=”#1D62A7″ target=”blank” wide=”yes” center=”yes” class=” “]DEVIS EN LIGNE[/su_button] [su_spacer size=”20″] [su_button url=”tel: 0184801789″ background=”#1D62A7″ target=”blank” wide=”yes” center=”yes” class=” “]01 84 80 17 89[/su_button] [su_spacer size=”20”] Conclusion [su_spacer size=”20″] Qu’il s’agisse de la franchise médicale ou de la participation forfaitaire, vous devez vous acquitter de ces sommes, à quelques exceptions près. Selon les cas, elles vous seront automatiquement prélevées par la Sécurité Sociale ou vous devrez la leur faire parvenir. [su_spacer size=”10″] Vous avez des questions ? Vous souhaitez avoir plus de précisions ? N’hésitez pas à solliciter nos experts ! Ils se feront un plaisir de vous apporter des réponses ! [su_spacer size=”20″] [su_button url=”tel: 0184801789″ background=”#1D62A7″ target=”blank” wide=”yes” center=”yes” class=” “]01 84 80 17 89[/su_button]