Qu’est-ce que le tiers payant ?
L’explication est simple. Le tiers payant est une carte délivrée par votre mutuelle. C’est un service dispensé par l’Assurance maladie permettant aux bénéficiaires de ne pas avancer leurs frais médicaux lors des consultations chez des professionnels de santé conventionnés. En général lorsqu’un patient consulte un médecin, il règle la consultation, puis se fait rembourser. Ici, c’est donc l’assurance maladie et votre complémentaire santé qui paye directement au professionnel de santé, sans avance de votre part. C’est donc le tiers payant qui rembourse.
Le tiers payant peut être de 2 types, soit intégral ou partiel.
Le tiers payant intégral signifie que le bénéficiaire est pris en charge à 100%. Par exemple, vous vous rendez dans une pharmacie en présentant votre carte de tiers payant (délivré par sa mutuelle), la dispense de frais est totale.
Le tiers payant partiel lui, donne l’obligation au patient de s’acquitter du ticket modérateur et la participation forfaitaire d’une valeur de 1 euro.
Qui à droit au tiers payant ?
Le système de tiers payant devait être généralisé à toute la population le 1er janvier 2017. Cette loi à cependant été repoussée. Seule une partie de la population peut bénéficier de ce système.
Pour bénéficier du tiers payant, il est obligatoire de souscrire à une complémentaire santé qui vous offre ce service.
Qui accepte le tiers payant ?
Voici les différentes situations dans lesquelles il est obligatoire pour les professionnels de santé d’appliquer le tiers payant :
- Les soins en rapport avec un accident de travail ou une maladie professionnelle
- Les femmes enceintes (dès le 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement) même si les frais médicaux ne concernent pas la grossesse.
- Les soins dispensés dans le cadre de d’une ALD (Affection de Longue Durée)
- Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS)
En dehors de ces situations particulières, le tiers payant est facultatif, il peut être appliqué de façon volontaire par le professionnel de santé.
Cependant une nouvelle loi en vigueur depuis le 1er janvier 2022 applique le tiers payant intégral aux salariés disposant d’un contrat dit “responsable” de complémentaire santé. Cette nouvelle loi donne droit à un tiers payant intégral, c’est à dire qu’ils n’auront rien à débourser s’ils choisissent un équipement optique, auditif ou dentaire éligible au 100% santé.
Il suffit donc à l’assuré de présenter sa carte vitale ainsi que sa carte de complémentaire santé au dentiste, l’opticien ou l’audioprothésiste pour profiter d’un tiers payant intégral sur les paniers proposés par le 100% santé.
Par exemple, si vous choisissez des lunettes présentes dans un des paniers, vous repartez sans débourser un seul euro.
Les téléconsultations
Que ce soit une visite médecin en présentiel ou une téléconsultation, le système de tiers payant peut être appliqué si le professionnel le pratique. Le tarif à régler sera alors évidemment nul.
Les visites en hôpital
Si vous devez vous rendre en urgence (ou non) à l’hôpital et que vous bénéficiez d’une complémentaire adapté, vous avez le droit aussi à un tiers payant intégral.
Les professionnels de santé
Les visites à domiciles peuvent aussi être éligible au tiers payant si le médecin l’accepte.
De même pour les consultations chez :
- Les ophtalmologistes
- Les dentistes
- Les kinés
Comme expliqué auparavant, le fonctionnement du tiers payant est très simple. Il vous faut déjà souscrire à une mutuelle santé avec tiers payant. Si vous êtes chez une mutuelle sans tiers payant, il est donc impossible pour vous d’en bénéficier.
Voici quelques exemples de mutuelles réputées pour leur tiers payant :
- Néoliane
- April
- AG2R La Mondiale
- Harmonie Mutuelle
- La MGEN (Mutuelle Générale de l’Education Nationale)
Pour en bénéficier, rien de plus simple. Il suffit simplement de présenter sa carte vitale (qui doit être à jour) ainsi que sa carte de tiers payant plus communément appelé carte de mutuelle.
Il est impératif de rappeler que sans carte vitale valide vous ne pouvez bénéficier du tiers payant.
Si vous bénéficiez de la CMUC, ACS ou l’AME, vous devez obligatoirement fournir une attestation prouvant vos droits.
Il existe aussi certains organismes spécialisés dans le tiers payant. En voici quelques-uns :
- Viamedis
- Actil
- Almerys
- Carte blanche
Les principales différences avec la mutuelle ?
Le tiers payant c’est quoi ?
Le tiers payant rembourse dès le départ, les patients n’ont rien à avancer. C’est un service qui est lié avec l’Assurance maladie, donc seuls les remboursements proposés par la Sécurité Sociale sont avancés aux professionnels de santé.
La mutuelle, elle, prend en charge les frais qui ne sont pas remboursés. Cependant, vous devez d’abord avancer la part qui n’est pas prise en charge par la Sécurité Sociale. La mutuelle vous remboursera selon les délais prévus dans votre contrat d’assurance santé.
Peut-on refuser mon tiers payant ?
Oui, c’est possible dans certains cas que le tiers payant soit non accepté. Si :
- Vous vous rendez à la pharmacie et le pharmacien vous propose de remplacer le médicament de référence par son médicament générique. Si vous n’acceptez pas ce changement de produit pharmaceutique, vous risquez de ne pas bénéficier du tiers payant.
- Votre médecin le refuse. En effet les médecins peuvent eux mêmes refuser d’appliquer le tiers payant sauf si vous êtes dans une situation qui oblige le tiers payant (voir “Qui à le droit au tiers payant ?”)
Le prix à payer sera alors le montant non remboursé par la sécurité sociale. Ce sera donc un remboursement de votre mutuelle sans tiers payant.
Le tiers payant ne s'applique-t-il uniquement pour la mutuelle santé ?
Beaucoup de personnes pensent que le tiers-payant intervient dans les obsèques ou les frais funéraires. Mais votre contrat d’assurance santé ne vous couvre que de votre vivant. Les accidents de voitures ne sont pas non plus pris dans l’assistance du tiers payant.
Dans ces situations-là, il faut se tourner vers des contrats de prévoyance. (LIEN VERS ARTICLE)
De même pour les étudiants, ils ne bénéficient pas directement du tiers payant, seulement si le praticien le pratique aussi.
Conclusion :
Vous l’avez donc compris, avec le tiers payant, finis les délais de carence et fini les avances de frais. Les avantages sont nombreux, nous vous invitons donc à souscrire à une mutuelle avec tiers payant. Vous n’aurez plus à débourser pour vos frais médicaux qui mettent du temps à être remboursés.
Pour souscrire à une mutuelle, rien de plus simple. Si Claire s’occupe de tout pour vous. Il vous suffit d’appeler le numéro suivant : 01 84 80 17 89 et un expert répondra à vos questions et vous guidera vers les offres les plus adaptées.