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Quel est le délai de remboursement de la mutuelle ?

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Vous venez de payer une prestation auprès d’un professionnel de santé et vous vous demandez comment vous faire rembourser, et surtout quel est le délai de remboursement par votre mutuelle. Découvrez-le dans cet article.
Quel est le délai de remboursement de la mutuelle ?

Mutuelle santé : quel délai pour le remboursement ?

Dans le cadre de dépenses non prises en charge par la Sécurité Sociale, vous devrez envoyer vous-même les factures à votre mutuelle. Une fois les documents reçus, le délai de remboursement de votre mutuelle varie : comptez entre 4 à 6 jours pour que votre demande soit traitée et recevoir le remboursement sur votre compte bancaire.
Dans le cadre de dépenses prises en charge par la Sécurité Sociale, il existe deux cas de figure.
Dans le premier, votre mutuelle est reliée à l’Assurance Maladie par le système NOEMIE. Dans ce cas, votre mutuelle recevra directement le relevé de la Sécurité Sociale et pourra déclencher la prise en charge selon le niveau de garanties que vous avez choisi. Il faudra compter entre 7 à 10 jours supplémentaires pour obtenir le remboursement de votre mutuelle.
Dans le second, votre mutuelle n’est pas reliée à l’Assurance Maladie par le système NOEMIE. Vous devrez donc envoyer vous-même à votre complémentaire santé le relevé de remboursement envoyé par la Sécurité Sociale. Dans ce cas, le délai de remboursement est plus long. Comptez entre 15 et 20 jours pour recevoir le remboursement de votre mutuelle.
Toutefois, ces délais peuvent être rallongés, notamment en raison des jours fériés.

Que faire en cas de retard de remboursement de la part de la mutuelle ?

En cas de litige concernant le retard de vos remboursements, plusieurs solutions s’offrent à vous. La première solution consiste à engager une procédure amiable, aussi appelée mise en cause, c’est-à-dire que vous tentez de résoudre le problème avec votre mutuelle, sans passer par des recours juridiques. Pour cela, vous pouvez soit contacter directement votre conseiller, soit contacter le service réclamation de votre mutuelle.
Pour ce faire, vous devrez envoyer une lettre de réclamation, qui va contenir :
  • l’objet de votre demande ;
  • vos coordonnées complètes ;
  • votre numéro de contrat/d’adhérent ;
  • l’explication du litige ;
  • les justificatifs de votre demande.
Ce courrier devra être envoyé en recommandé avec accusé de réception afin de servir de preuve pour attester que vous avez lancé une procédure amiable. Votre mutuelle dispose d’un délai de 8 jours pour répondre à votre courrier de réclamation.
Si vous n’obtenez pas de réponse de la part de votre mutuelle à la suite de votre demande amiable, ou une réponse non satisfaisante, la deuxième solution consiste à saisir le médiateur en  assurance . C’est un expert indépendant, dont le rôle est de concilier les avis divergents des deux parties. C’est un service gratuit.
Pour faire appel aux services du médiateur, vous devez adresser un courrier recommandé, contenant :
  • votre demande ;
  • la liste des démarches que vous déjà a déjà entreprises ;
  • les courriers de votre mutuelle ;
  • toute pièce justificative qui pourrait aider le médiateur dans sa démarche (échanges de mails, de courrier, copie de votre contrat…)
Vous trouverez les coordonnées du médiateur dans les conditions générales de votre contrat de mutuelle santé.
Enfin, si vous n’êtes toujours pas satisfait ou que le médiateur ne trouve pas d’issue favorable à la suite de votre requête, il vous reste, en dernier recours, à entamer une procédure judiciaire, en adressant à la  mutuelle  une mise en demeure accompagnée d’une déclaration au greffe du tribunal, qui constituera un avertissement.
Pour trancher dans ce genre de litige, les tribunaux compétents sont :
  • les juges de proximité, si le montant du litige est inférieur à 4 000 € ;
  • le tribunal d’Instance, si le montant du litige est compris entre 4 000 € et 10 000 € ;
  • le tribunal de Grande Instance, si le montant du litige est supérieur à 10 000 €.
À compter de la date du litige, qui peut être la date d’envoi de votre courrier de réclamation, vous disposez d’un délai de deux ans pour porter plainte. En revanche, ce délai ne tient pas compte de la période pendant laquelle le médiateur statuait sur votre demande.

Comment réduire le délai de remboursement de la mutuelle ?

Pour accélérer le processus et réduire le délai d’attente de remboursement, il est judicieux de choisir une compagnie d’assurance qui :
  • Applique le système de télétransmission des données, c’est-à-dire l’échange instantané des feuilles de soins avec l’Assurance Maladie et les praticiens.
  • Fournit la carte « tiers-payant » à la souscription du contrat, pour permettre à l’assuré d’être dispensé de l’avance de frais auprès des praticiens conventionnés.
  • Conclut un partenariat avec un réseau de professionnels de santé et d’auxiliaires médicaux. De cette manière, vous bénéficierez de tarifs préférentiels pour certains frais.
Aussi, en cas d’une consultation de médecine douce reconnue ou non par le régime de base, il est recommandé d’envoyer une copie de la facture éditée par le praticien à sa mutuelle pour accélérer le processus de prise en charge et réduire le délai de remboursement de la mutuelle.

Quand peut-on considérer qu’il y a un retard de remboursement de la mutuelle ?

Tout d’abord, vous devez identifier votre droit au remboursement. Il faut bien lire votre contrat afin d’identifier si les frais médicaux dont vous demandez le remboursement sont bien pris en charge par votre mutuelle. Soyez vigilant aux frais qui ne sont pas remboursés par la mutuelle ainsi qu’aux éventuels délais de carence ou limite de garanties de votre contrat.
L’assureur doit procéder à votre remboursement, dans le délai prévu par votre contrat, comme le stipule l’article L113-5 du Code des assurances. Votre contrat doit indiquer clairement dans quels délais l’assureur s’engage à vous rembourser les prestations, selon l’article R112-1 du Code des assurances. Les délais de remboursements varient donc en fonction des assureurs. Pour savoir à partir de quand vous pouvez considérer qu’il y a retard de remboursement, référez-vous à votre contrat d’assurance et à ses conditions générales.

Que faire si la mutuelle refuse de vous rembourser ?

Lorsque que votre mutuelle oppose un refus pour le remboursement de soins de santé, le premier réflexe à avoir est de relire votre contrat afin de vérifier que le motif de refus est bien valable.
En cas d’incompréhension ou de potentielle erreur de la part de votre mutuelle, il convient de se rendre directement en agence ou bien d’appeler l’organisme de mutuelle dans le but d’exposer la problématique à un conseiller compétent.
Si l’issue n’est pas favorable, vous pouvez envoyer un courrier de réclamation au service client ou au service réclamations dédié.
Lorsque toutes les négociations avec la mutuelle se sont avérées infructueuses, vous pouvez saisir les tribunaux compétents afin d’entamer une action en justice.

Comment demander un remboursement à sa mutuelle ?

Les modalités de demande de remboursement de vos frais de santé garantis par votre mutuelle dépendent du contrat souscrit. Dans certains cas, vous n’aurez rien à envoyer : le remboursement se fera automatiquement et rapidement. Dans d’autres, il vous faudra faire parvenir à la mutuelle une lettre de demande de prise en charge en joignant certains documents justificatifs. Dans les cas où vous devez demander une prise en charge expresse, c’est-à-dire envoyer une lettre de demande de remboursement de frais médicaux (ou autres) à votre mutuelle, sachez que plusieurs documents pourront vous être demandés. Ils devront détailler précisément les soins reçus et la somme déboursée, notamment:
  • d’une feuille de soins ;
  • d’une ordonnance ;
  • du décompte de remboursement opéré par la Sécurité sociale (le cas échéant) ;
  • d’une facture de paiement détaillée et acquittée.
Il vous suffira de l’envoyer par courrier simple, mais vous pourrez, si vous le souhaitez, préférer un affranchissement par lettre recommandée avec accusé de réception.

L’usage de la carte vitale

La carte Vitale est une carte à puce qui contient les renseignements administratifs nécessaires à la prise en charge de vos soins. Elle permet l’établissement de feuilles de soins électroniques, transmises directement par le professionnel de santé à l’Assurance Maladie. Ce dispositif facilite le remboursement de vos frais maladie et peut vous permettre de bénéficier du tiers-payant.
L’absence de la carte Vitale ou une anomalie sur le terminal de transmission du professionnel de santé, entraîne l’utilisation d’une feuille de soins, ce qui rallonge le délai de remboursement.
Le remboursement de la mutuelle intervient toujours après celui de la Sécurité Sociale. Vous devez prendre contact avec votre complémentaire pour obtenir le paiement restant dû, dès la réception du bordereau de remboursement de la Sécurité Sociale. La rapidité du remboursement dépend donc de celui des caisses d’Assurance Maladie.

Quel est le délai de prescription d’un remboursement mutuelle ?

Dans le cadre d’un remboursement de mutuelle, le délai de prescription désigne le délai maximum dont vous disposez pour réclamer un remboursement à votre organisme mutualiste. Ce délai est de deux ans à compter du remboursement de l’Assurance Maladie, avec ou sans feuille de soins. Si vous attendez plus longtemps, vous ne pourrez plus obtenir de remboursement de votre mutuelle.
Certaines mutuelles abaissent ce délai de prescription à un an seulement. C’est notamment le cas pour les frais de santé non couverts par l’Assurance Maladie. Il faut en conséquence faire preuve de vigilance et lire attentivement les conditions générales de votre contrat de mutuelle !

La télétransmission

Certaines mutuelles sont directement reliées à la Sécurité Sociale par un système de télétransmission. Ce système vous évite d’avoir à constamment envoyer les feuilles de soins auprès de votre complémentaire santé. Le lien se fait automatiquement sur présentation de votre carte Vitale et le délai du remboursement de la mutuelle sur votre compte bancaire est d’une dizaine de jours. Attention toutefois, car certaines mutuelles appliquent un délai de carence pour cette prestation lors de la souscription d’un contrat, ou à l’occasion d’un changement de formule. Ce délai de carence peut porter sur toutes les prestations ou uniquement certaines, et avoir une durée de trois à six mois.

Les délais de remboursement de la Sécurité sociale

Les délais de remboursement des frais avancés varient.
Si vous avez présenté votre carte Vitale, il est d’environ une semaine. En effet, grâce à la télétransmission de la feuille de soins à l’Assurance Maladie, les délais sont plus courts. En revanche, il sera plus long (approximativement 30 jours) si vous n’avez pas présenté votre carte Vitale. Car, dans ce cas, c’est à vous qu’il reviendra de faire parvenir votre feuille de soins à l’Assurance Maladie. Le délai de remboursement par feuille de soins sera en fonction de votre caisse.
Si vous avez un compte Ameli, vous pouvez consulter les délais de traitement de votre caisse en ligne. Il vous suffit pour cela de renseigner la date de transmission de la feuille de soins papier dans la rubrique Mes démarches/Consulter les délais de traitement de sa CPAM. De la même manière, une fois le remboursement de vos frais médicaux effectué, vous pouvez obtenir votre relevé de remboursement sur votre compte en ligne (rubrique “Mes paiements”). Cet outil en ligne vous permet de suivre les délais de remboursement de la Sécurité Sociale en temps réel.

Où envoyer la feuille de soins ?

Vous devez adresser votre feuille de soins à votre CPAM (caisse primaire d’assurance maladie) soit par courrier postal affranchi, soit en la déposant directement dans un des points d’accueil de votre département.
Pour les assurés sociaux qui ne dépendent pas du régime général de la Sécurité Sociale, la feuille de soins devra être adressée à l’organisme conventionné concerné qui gère, pour leur statut, l’Assurance Maladie.

Pendant combien de temps faut-il conserver les documents de mutuelle ?

À la question « combien de temps faut-il conserver les documents de mutuelle ? », la réponse est deux ans pour les papiers liés à votre contrat de mutuelle santé. Il s’agit plus exactement de les conserver deux ans après le début du contrat.
En ce qui concerne les preuves de règlement de votre mutuelle santé, il convient de les conserver pendant deux ans à compter de la date d’émission du document. Il en va de même d’autres papiers de mutuelle.
Quant aux relevés de prestation, ils doivent être conservés durant deux ans minimum, qu’il s’agisse de remboursements effectués par votre mutuelle ou par l’Assurance Maladie.
Par ailleurs, il convient de garder l’intégralité de vos récapitulatifs de remboursements de soins. Ces relevés doivent être conservés pendant deux ans : ce délai correspond au délai dont bénéficie l’Assurance Maladie pour faire une réclamation, notamment en cas de trop-perçu qu’elle vous aurait versé dans le cadre d’un remboursement.
Vous avez des questions ? Vous souhaitez avoir plus de précisions ? N’hésitez pas à solliciter nos experts ! Ils se feront un plaisir de vous apporter des réponses !
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Conclusion
Le délai de remboursement de la mutuelle varie beaucoup: en fonction de la transmission de la feuille de soins et du type de mutuelle à laquelle vous êtes affiliés. En cas de litige, référez-vous à ce que dit votre contrat avant d’entamer les procédures disponibles pour faire valoir vos droits.
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