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Que rembourse la complémentaire santé ?

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Sachant que l’Assurance maladie ne rembourse qu’en partie les frais de santé, souscrire à une complémentaire santé constitue un bon moyen de s’assurer une couverture santé optimale. Mais, que rembourse la complémentaire santé? Faisons un tour d’horizon.
Que rembourse la complémentaire santé ?

La complémentaire santé : comprendre le remboursement des frais de santé

Selon  le contrat de mutuelle santé que vous choisissez , différents types de prise en charge peuvent vous être proposés : une prise en charge en pourcentage, un forfait en euros ou une prise en charge des frais réels.

La prise en charge en pourcentage de la complémentaire santé

C’est le type de prise en charge le plus répandu. Il se base sur les tarifs conventionnés de la Sécurité sociale et vient compléter ainsi les frais non remboursés par celle-ci. Plusieurs pourcentages sont proposés : 100%, 200%, 300% et parfois plus pour certains postes de santé tels que l’optique et le dentaire.
Ce type de remboursement de mutuelle est utilisé pour tous les soins pris en charge par la Sécurité sociale et indexés sur la base du tarif de convention de cette dernière. C’est le cas notamment pour de nombreux soins dentaires, les consultations chez le médecin, les remboursements des auxiliaires médicaux, etc.
La prise en charge avec un forfait en euros
Certaines complémentaires santé présentent leurs niveaux de prise en charge non pas avec des pourcentages, mais avec des forfaits de remboursements. Cela signifie que, sur une période donnée, l’assuré bénéficie d’un montant défini dans son contrat. Il pourra le dépenser et être intégralement remboursé de cette somme.
Les forfaits en euros sont utilisés pour les soins qui ne sont pas du tout pris en charge par la Sécurité sociale et qui ne bénéficient pas d’un tarif de base. C’est le cas spécialement pour les remboursements chez l’ostéopathe.

La prise en charge des frais réels

Ce type de prise en charge rembourse en totalité le soin. Il ne s’applique que sur le forfait journalier en hospitalisation.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

La complémentaire santé est un contrat proposé par une mutuelle, une institution de prévoyance ou une assurance santé. Elle vient en complément du système de remboursement de l’Assurance maladie. Son rôle est de prendre en charge le ticket modérateur (c’est-à-dire la somme restant à payer par le patient) partiellement ou totalement.

La complémentaire santé est-elle obligatoire ?

La souscription à une complémentaire santé est facultative, vous n’avez aucune obligation d’en souscrire une.
Cependant, si vous êtes salarié, l’adhésion à la complémentaire santé collective souscrite par votre employeur est obligatoire. En effet, les employeurs du secteur privé ou associatif ont pour obligation de proposer à leurs employés une complémentaire santé collective. Cette mutuelle d’entreprise est obligatoire depuis le 1er janvier 2016, selon l’accord national interprofessionnel de 2013 dit « loi ANI ».

Comparer les devis de complémentaire santé

Avant de souscrire, comparer les devis des complémentaires santé est une étape indispensable. De nombreux comparateurs de complémentaires santé fleurissent sur internet. Leur utilisation offre plusieurs avantages.
Il vous suffit de remplir un seul formulaire pour avoir accès à des dizaines de devis auprès de plusieurs assureurs. Non seulement ils permettent d’analyser plusieurs assureurs, mais également diverses formules et tout cela, en quelques minutes.
L’utilisation d’un comparateur de complémentaire santé permet de se faire une idée de l’état du marché. C’est un excellent moyen de connaître le prix moyen d’une complémentaire santé pour son profil.
Aussi, les meilleurs comparateurs de complémentaires santé analysent les garanties et permettent une meilleure compréhension de ces dernières.

Que rembourse la complémentaire santé ?

En fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées, la complémentaire santé rembourse le reste à payer après le remboursement par l’Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (à savoir le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires), ainsi que les dépenses non prises en charges par l’Assurance maladie.
La  complémentaire santé prend en charge les dépenses des principaux postes de santé (soins médicaux, frais d’hospitalisation, médicaments, etc.).
Aussi, selon les garanties souscrites, le contrat de complémentaire santé peut englober d’autres prestations plus spécifiques telles que les implants, les médecines douces, certains vaccins, etc.

Renouvellement ou résiliation du contrat

Votre contrat de complémentaire santé est renouvelé automatiquement chaque année.
Chaque année, votre organisme de complémentaire santé doit vous envoyer un avis d’échéance au moins 15 jours avant la date d’échéance du contrat.
Si vous souhaitez résilier votre contrat, vous pouvez le faire sans frais ni délai après échéance de la première année. Votre résiliation prendra effet 1 mois après que la mutuelle en aura reçu la notification par lettre, par mail, ou tout autre moyen prévu par le contrat.
Cette possibilité de résiliation doit être mentionnée à la fois dans le contrat et dans l’avis d’échéance que votre assureur vous fera parvenir.
Si vous avez cotisé au-delà de la date couverte après résiliation, votre assureur vous remboursera dans un délai de 30 jours.

Comment se faire rembourser ses dépenses de santé par la mutuelle ?

Si votre organisme assureur est relié au système de télétransmission Noémie, vous n’avez aucune formalité à remplir. Le décompte de la Sécurité sociale lui est automatiquement communiqué.
Si ce n’est pas le cas, il va falloir adresser vous-même à votre organisme le décompte papier de la CPAM. Votre organisme assureur procédera alors, en quelques jours, au versement du remboursement complémentaire sur votre compte bancaire. Il vous fera également parvenir un relevé de prestations, généralement mis en ligne sur son site internet.
Pour vous faire rembourser certaines prestations (équipements optiques, prothèses dentaires ou auditives…), il faudra adresser par courrier la facture et/ou de la prescription médicale à votre organisme complémentaire.
De même, les soins non pris en charge par l’Assurance maladie (orthodontie adulte, ostéopathie…), nécessitent l’envoi de la facture et/ou la prescription médicale à votre organisme complémentaire.

Qui peut bénéficier de la complémentaire santé ?

Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement y inclure des ayants droit.
Il faut tout de même veiller à vérifier si remplissez les conditions, liées notamment à vos ressources, pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS), qui vous reviendra moins cher qu’une complémentaire santé classique.
Aussi, il faut vous renseigner auprès de votre employeur avant de choisir une complémentaire santé. En effet, celui-ci peut vous proposer une assurance d’entreprise collective, plus avantageuse, et d’adhésion obligatoire, sauf exception.

Le tarif d’une complémentaire santé

Le tarif des cotisations d’une complémentaire santé dépend du profil du souscripteur et de ses besoins en matière de prise en charge :
  • âge;
  • sexe ;
  • situation professionnelle ;
  • lieu de résidence ;
  • montant des revenus ;
  • niveau de remboursement pour les différents postes de santé ;
  • inscription ou non d’ayants droit sur le contrat.
Veuillez noter que des frais de dossier peuvent également s’ajouter au coût des cotisations d’une complémentaire santé.

Qui prend en charge les frais de santé ?

Si vous êtes assurés, l’Assurance maladie rembourse une partie de vos frais de santé. La partie restante est prise en charge par votre complémentaire santé, si vous en avez souscrit une.
Le cas échéant, vous devrez vous-même régler vos frais de santé.

Quels remboursements de la Sécurité sociale ?

MédecinSecteurTarif

Base de remboursement

Sécurité sociale

Taux de remboursement

Sécurité sociale

Tarif remboursement.

Sécurité sociale

Généraliste125 €25 €70 %16,50 €
2Libre23 €70 %15,10 €
Spécialiste125 €25 €70 %16,50 €
2Libre23 €70 %15,10 €
PsychiatreNeurologue141,7 €41,7 €70 %28,19 €
2Libre39 €70 %26,30 €

Qu’en est-il de complémentaire santé dans la fonction publique ?

Depuis le 1er janvier 2022, des dispositifs de prise en charge partielle, par les administrations employeurs, de vos cotisations à une complémentaire santé sont progressivement mises en place dans la fonction publique.
En ce qui concerne les fonctions publiques territoriale et hospitalière, cela se mettra en place à partir de 2026.
Vous avez des questions ? Vous souhaitez avoir plus de précisions ? N’hésitez pas à solliciter nos experts ! Ils se feront un plaisir de vous apporter des réponses !
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Conclusion :La complémentaire santé vous rembourse le reste à charge après la prise en charge de l’Assurance maladie et, dans certains cas, les soins non pris en charge par celle-ci. Il peut être intéressant pour vous d’envisager à en souscrire une pour bénéficier d’une bonne couverture santé.
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