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Est-ce qu’une mutuelle peut refuser un client

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Il n’y a pas que les clients qui ont le droit de mettre fin à un contrat d’assurance. Une mutuelle peut, elle aussi, procéder à une résiliation pour de diverses causes. Voyons ensemble les raisons pour lesquelles une mutuelle peut refuser un client, et quelle est la conduite à tenir.
Est-ce qu'une mutuelle peut refuser un client

Résiliation de ma mutuelle santé par l’assureur : que faire ?

En cas de résiliation de votre mutuelle par votre assureur, il vous faudra trouver une nouvelle mutuelle. Pour cela, les comparateurs en ligne sont une bonne option. En plus de comparer les offres, ils vous permettent de gagner du temps et de l’argent. Très rapidement, vous avez accès à toutes les offres du marché et pouvez comparer les meilleures mutuelles pour vous et votre famille.
Toutefois, pensez à bien évaluer vos besoins et à choisir une mutuelle adaptée à votre situation personnelle : nombre de personnes à assurer, localisation, besoins en matière de remboursement santé et niveaux de garanties…
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Litige avec sa mutuelle santé : quels recours en cas de différend et comment faire pour régler le contentieux ?

En cas de litige avec votre mutuelle santé, vous disposez de plusieurs recours pour régler le contentieux. Les recours possibles à cette situation conflictuelle sont :

La solution à l’amiable

Pour régler à l’amiable un désaccord avec sa mutuelle santé, vous avez  le choix entre passer par le service clients, l’interlocuteur habituel, ou joindre directement le service dédié à la gestion des réclamations par téléphone ou par courrier recommandé quand des pièces justificatives sont à envoyer ( demander une résiliation , réclamer un remboursement conforme au devis, etc.).
Pour contacter le chargé de clientèle, vous pouvez :
  • vous rendre directement à l’agence ou chez votre courtier,
  • téléphoner à la succursale à laquelle vous avez adhéré,
  • accéder à la page « Contactez-nous » sur le site internet de votre mutuelle et envoyer un mail explicatif du désaccord, avec toutes les pièces justificatives, directement au service concerné via le formulaire de contact.
  • Vous pouvez adresser une mise en demeure (lettre de réclamation) recommandée avec accusé de réception à votre organisme de mutuelle pour l’utiliser plus tard comme une preuve légale si le conflit persiste et que vous décidez de déposer une plainte au tribunal compétent.
Le courrier de réclamation à envoyer en cas de litige avec sa mutuelle ou son assurance complémentaire santé doit comporter :
  • l’objet de la lettre
  • vos coordonnées complètes ainsi que le numéro d’affiliation et celui du contrat,
  • l’explication du différend (problèmes de trop perçu de cotisations, mécontentement d’un service, refus de résiliation, refus de remboursement, etc.)
  • les copies des justificatifs en rapport avec la demande.
Cette procédure a le plus souvent une issue favorable pour de nombreux litiges qui opposent un assuré à sa mutuelle, surtout si celui-ci a respecté les étapes nécessaires pour bien résilier sa mutuelle.
En revanche, si la lettre de mise en cause reste sans réponse, vous pouvez alors vous adresser directement au médiateur de mutuelle.

Faire appel au médiateur

Le médiateur en  assurance est un expert indépendant, saisi par l’assuré, qui examine les litiges qui opposent un particulier à un organisme assureur en vue de permettre une résolution amiable.
La médiation est un service gratuit visant à sortir de la situation conflictuelle en trouvant un compromis conciliant les avis divergents et qui ménage les intérêts mutuels des deux parties.
Le recours au médiateur s’effectue par l’envoi d’un courrier recommandé contenant les documents suivants :
  • une demande d’intervention,
  • la liste des démarches déjà entreprises,
  • les décisions contestables de la mutuelle,
  • les pièces justificatives du dossier (mise en demeure, courriers échangés avec l’organisme assureur, copies de l’événement contesté, etc.).
Quant à savoir quel médiateur contacter en cas de litige, l’assuré peut s’adresser aux :
  • Médiateurs de la Mutualité Française ou médiateur de la Fédération Nationale des Mutuelles de France (FNMF) pour les mutuelles relevant du Code de la Mutualité.
  • Défenseurs de droit propre à certaines assurances.
  • Médiateurs des organisations dépendantes de la Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFSA) ou du Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurances (GEMA).
  • Médiateurs des institutions de prévoyance régies par le Code de la Sécurité sociale ou le Code rural ou du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP).
Pour savoir lequel saisir en cas de litige avec sa mutuelle, il suffit de demander les coordonnées du médiateur fournies par l’organisme mutualiste auprès duquel vous êtes affilié.

Saisir les tribunaux compétents 

Pour attaquer sa mutuelle en justice et trancher en cas de litige, les tribunaux compétents sont les juges de proximité, les cours de juridictions administratives et le tribunal d’Instance ou de Grande Instance. Il est à noter que pour la saisie d’une juridiction, l’assuré dispose d’un délai de 2 ans à partir de la date déclarée du litige pour porter plainte contre sa mutuelle devant la justice ou dénoncer un abus. Cependant, ce délai exclut la période pendant laquelle le médiateur statuait sur la demande.

L’assureur peut-il augmenter mes cotisations si ma santé se dégrade ?

Aujourd’hui, la plupart des mutuelles santé proposent des contrats solidaires. Cela signifie que vous n’aurez pas de questionnaire médical à remplir à la mise en place de votre contrat. Aussi, le tarif des cotisations n’évolue pas en fonction de votre état de santé. Ainsi, l’assureur s’engage à proposer son contrat complémentaire santé à tous, quel que soit l’état de santé.
L’article 6 de la Loi Evin interdit la résiliation pour cause d’aggravation de santé. Si l’assureur a accordé sa couverture, il n’a pas le droit de refuser de maintenir aux assurés le remboursement ou l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie. Il ne peut pas non plus accorder une indemnisation tardive. Il s’agit là d’une garantie viagère. C’est-à-dire une garantie à vie qui ne peut être résiliée exclusivement qu’à la demande de l’assuré.

Modifications des cotisations : est-ce une raison valable pour résilier sa mutuelle ?

Dans la mesure où les augmentations de vos cotisations trouvent leur origine dans des motifs prévus dans les conditions générales de votre mutuelle, on parle d’augmentations contractuelles. Étant donné qu’il est clairement stipulé dans vos conditions générales que ces motifs peuvent donner lieu à des augmentations, l’assureur est en droit de réajuster le montant de vos primes en fonction de :
  • Votre âge : certaines mutuelles proposent des tarifs qui évoluent en fonction de votre âge, chaque année, ou tous les 5 ans. Plus vous prenez de l’âge, plus la cotisation augmente ;
  • l’indexation : chaque année, à l’échéance anniversaire de votre contrat, l’assureur revoit la cotisation en fonction de facteurs extérieurs tels que l’évolution des remboursements de la Sécurité Sociale par exemple, ou le prix de certaines prestations qui évoluent ;
  • un changement de situation : si vous déménagez, ou que vous ajoutez un ayant-droit à votre mutuelle, l’assureur fera évoluer votre cotisation.
L’augmentation pour indexation est généralement réglementée et ne peut pas excéder un pourcentage qui doit être défini et indiqué sur votre avis d’échéance annuel. Si l’assureur vous impose une augmentation au-dessus de ce taux d’indexation, vous êtes alors en droit de demander la résiliation de votre contrat pour ce motif.

La mutuelle peut refuser un client pour non-paiement des cotisations

Si vous ne vous acquittez pas de vos cotisations, l’assureur vous adressera une lettre de mise en demeure, dans un délai de 10 jours suivant l’échéance de paiement. À réception de ce 1er courrier, vous aurez alors un délai de 30 jours pour régulariser votre situation. Passé ce délai et si vous ne régularisez pas votre situation, votre assureur suspendra alors vos garanties. Vous devrez toujours payer vos cotisations, mais vous ne pourrez plus utiliser les prestations de votre mutuelle. Dix jours après la suspension des garanties, si vous ne payez toujours pas vos cotisations, votre contrat sera résilié.
Même si votre contrat est résilié, sachez que l’intégralité de la cotisation annuelle est due à l’assureur. Si vous régularisez votre situation pendant la période de suspension des garanties, le contrat sera remis en vigueur le lendemain midi du jour du paiement.
En revanche, les frais de santé intervenus entre la suspension des garanties et la remise en vigueur du contrat ne seront pas pris en charge par l’assureur, même si vous avez payé votre cotisation.

La mutuelle peut refuser un client pour omission ou fausse déclaration

L’article L113-8 du Code des assurances et l’article L221-14 du Code de la mutualité donne le droit aux assureurs de résilier un contrat de complémentaire santé dès lors que l’assuré a réalisé une fausse déclaration ou une omission à la souscription de son contrat. 
Dès connaissance de l’omission ou de la fausse déclaration, votre assureur vous enverra un courrier recommandé. Le contrat sera résilié dans un délai de 10 jours après réception de ce courrier. Pour le moment où l’assurance ne court plus, la portion de la prime payée doit être remboursée.
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Conclusion
Nous savons qu’une mutuelle a le droit de rompre un contrat d’assurance. Toutefois, la décision de l’organisme assureur doit être forcément  justifiée par une raison bien valable. Grâce à cet article, vous savez maintenant dans quels cas cela est possible et quoi faire face à une telle situation.
Vous avez  des interrogations? Vous souhaitez en savoir plus? N’hésitez pas à solliciter nos experts! Ils se feront un plaisir de vous  apporter des réponses!