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Nom, prénom

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Adresse de l’entreprise

Numéro de téléphone de l’entreprise

Siret de l’entreprise

Nom de l’assureur

Adresse du service de résiliation

Le ….. (date) à ……… (lieu)

Objet : Demande de résiliation de contrat d’assurance Infra-annuelle

Madame, Monsieur, Par la présente lettre recommandée, je vous informe que je souhaite mettre un terme à mon contrat d’assurance portant le numéro ………………, à l’échéance annuelle, soit le …./…./…….. ou par défaut à la date la plus proche possible, conformément aux conditions générales et particulières du contrat, et en application des articles L113-12, L113-14, L113-15 du Code des Assurances. Je vous remercie de bien vouloir m’adresser, dans les plus brefs délais, un certificat de radiation et dʼarrêter le service de télétransmission. Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Signature : ……..

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Le ….. (date) à ……… (lieu)

Objet : Demande de résiliation de contrat d’assurance à échéance

Madame, Monsieur, Je suis titulaire d’un contrat complémentaire santé référencé ………., souscrit auprès de votre organisme dʼassurance depuis plus de 12 mois. Je vous demande de résilier mon contrat complémentaire santé à l’issue du mois suivant la réception de mon présent courrier, soit à compter du …./…./…., dans le cadre de la loi n°2019-733 du 14 juillet 2019 autorisant la résiliation infra-annuelle. Cette loi étant relative au droit de résiliation sans frais des contrats de complémentaire santé, et de son décret d’application. Je vous remercie de bien vouloir m’adresser, dans les plus brefs délais, un certificat de radiation et dʼarrêter le service de télétransmission. Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Signature : ……..

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